Strona główna OIL

   


 
Rupatadyna - nowe możliwości leczenia chorób alergicznych
Szkolenie podyplomowe i nauka

      Badania epidemiologiczne przeprowadzone w ostatnich kilkudziesięciu latach wskazują na istotny wzrost częstości występowania alergicznego nieżytu nosa, astmy, pokrzywki oraz obrzęku naczynioruchowego. Do podstawowych leków stosowanych w leczeniu tych chorób należą leki przeciwhistaminowe (LP). Historia tej grupy leków sięga 1937 roku, w którym Staub i Bovet odkryli histaminę. Do tej pory wprowadzono do leczenia wiele preparatów o właściwościach przeciwhistaminowych, które w zależności od posiadanych właściwości dzielimy na leki przeciwhistaminowe I i II generacji (Tabela 1).
      Mechanizm działania leków przeciwhistaminowych opiera się na blokowaniu receptorów H1 (leki te stabilizują nieaktywną formę tego receptora uniemożliwiając jej połączenie z histaminą). LP I generacji mają niską selektywność receptorową, co w konsekwencji powoduje, że ich działanie jest mało swoiste i obdarzone licznymi działaniami niepożądanymi. Łączą się z receptorami muskarynowymi (suchość błon śluzowych, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia oddawania moczu), alfa-adrenergicznymi (tachykardia, zawroty głowy), serotoninowymi (zwiększenie apetytu). Leki te swobodnie przenikają barierę krew-mózg, a przechodząc do OUN blokują fizjologiczne działanie histaminy. Może to powodować senność, zwiększony apetyt, zaburzenia widzenia, pamięci oraz funkcji poznawczych.
      Nowoczesne LP II generacji obok wpływu na receptory H1 wykazują szereg działań pozareceptorowych. Zahamowanie biologicznego działania histaminy prowadzi do zmniejszenia przepuszczalności naczyń, a w konsekwencji zmniejszenia obrzęku i nacieku zapalnego, wydzielania gruczołowego, komórkowej i humoralnej odpowiedzi zapalnej. Powoduje to zmniejszenie lub też zupełne ustąpienie typowych objawów alergicznego nieżytu nosa oraz pokrzywki. Leki te zmniejszają ekspresję cząsteczek adhezyjnych na powierzchni komórek śródbłonka naczyniowego oraz nabłonka górnych i dolnych dróg oddechowych, zmniejszają eozynofilię w tkankach objętych alergicznym procesem zapalnym, powodują skrócenie czasu przeżycia eozynofilów, zmniejszają ekspresję cytokin prozapalnych (IL-1ß, IL-4, 6, 7, 8, GMCSF) oraz hamują uwalnianie metaloproteinaz. Mogą mieć korzystny, ograniczający wpływ na nasilenie stresu oksydacyjnego u pacjentów z alergicznymi schorzeniami układu oddechowego. Potwierdzono wpływ tej grupy leków na zmniejszenie replikacji rhinowirusów na komórkach nabłonka układu oddechowego.
      Biorąc jednak pod uwagę fakt, że histamina w wielu chorobach ma podstawowe znaczenie i stanowi początek kaskady procesu zapalnego prowadzącego do rozwoju kolejnych jego etapów nowoczesne LP II generacji znalazły szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej (Tabela 2).
      Rupatadyna (preparat Rupafin) jest nowym lekiem przeciwhistaminowym II generacji, który swoimi właściwościami wykracza poza charakterystykę leków tej grupy. Oprócz wpływu na receptor histaminowy posiada również zdolność blokowania receptora dla czynnika aktywującego płytki (PAF). PAF jest silnym mediatorem uwalnianym z komórek tucznych w reakcji natychmiastowej, zwiększa przepuszczalność naczyń, nasila chemotaksję eozynofilów i rekrutację neutrofilów do miejsca reakcji alergicznej, nasila skurcz i nadreaktywność oskrzeli. Rupatadyna działa zarówno w przypadku wczesnej (działanie antyhistaminowe i anty-PAF) jak i późnej fazy reakcji alergicznej (właściwości przeciwzapalne, mechanizmy pozareceptorowe, działanie anty-PAF). Wykazuje ona większe powinowactwo do receptorów H1 w porównaniu z innymi LP II generacji, a jednocześnie nie działa na receptory dla histaminy zlokalizowane w OUN, co przekłada się na minimalny potencjał wywoływania efektu sedatywnego. Efekt przeciwzapalny wywołuje blokując receptory H1, co powoduje hamowanie prozapalnych cytokin (IL-8, IL-6), jak również niezależnie od działania na receptor H1, poprzez hamowanie uwalniania mediatorów takich jak TNF-? z mastocytów i monocytów. Rupatadyna hamuje wydzielanie IL-5 co ma kluczowe znaczenie w rekrutacji eozynofilów podczas późnej fazy reakcji alergicznej.
      Rupatadyna jest lekiem bezpiecznym. Dawki 10 i 20 mg nie wywołują istotnego upośledzenia funkcji psychomotorycznych. W dawce 10 mg nie powoduje nasilenia depresyjnego wpływu alkoholu na OUN. Nie upośledza również zdolności intelektualnych i nie nasila upośledzenia tych zdolności wywołanych przez lorazepam. Rupatadyna w dawce 10 mg może być podawana łącznie z azytromycyną, fluoksetyną, lorazepamem lub alkoholem oraz łącznie z posiłkami.
      Rupatadyna jest metabolizowana przez enzymy występujące w układzie pokarmowym i w wątrobie. Ulega przekształceniom głównie za pośrednictwem cytochromu P450, izoenzymu CYP3A4. Biorąc pod uwagę potencjalne interakcje nie jest zalecane podawanie łącznie ze znanymi inhibitorami CYP3A4 (ketokonazol, erytromycyna) oraz sokiem grejfrutowym (hamuje metabolizm rupatadyny).
      U osób w podeszłym wieku obserwowano niższe wartości klirensu ogólnoustrojowego, najprawdopodobniej z uwagi na fizjologiczny spadek metabolizmu przedsystemowego. Pomimo to rupatadyna w dawce 10 mg jest dobrze tolerowana przez zdrowe osoby w podeszłym wieku i może być przez nie stosowana bez modyfikacji dawki.
      W przypadku wprowadzania do leczenia nowych leków przeciwhistaminowych istotne znaczenie ma to, czy leki te nie wywołują efektu farmakologicznego na repolaryzację serca, co może objawiać się wydłużeniem odstępu QT/QTc. Wydłużenie tego odstępu może być związane z wywoływaniem przez niektóre leki zagrażającego życiu różnokształtnego częstoskurczu komorowego - "torsade de pointes".
      W przeszłości obawy o bezpieczeństwo kardiologiczne doprowadziły do wycofania astemizolu i terfenadyny. Szczegółowe badania z wykorzystaniem rupatadyny w dawkach 10 mg (dawka zalecana) i 100 mg (dawka supraterapeutyczna) nie wykazały działania proarytmicznego.
      Liczne badania kliniczne potwierdziły wysoką skuteczność rupatadyny w leczeniu sezonowego i całorocznego (okresowego i przewlekłego) alergicznego nieżytu nosa i spojówek jak również w przypadku różnych rodzajów pokrzywek.
      Rupatadyna wykazuje szybki początek działania jak również silny i kompleksowy wpływ na objawy alergicznego nieżytu nosa (ANN). Potwierdziły to badania, w których obserwowano istotne zmniejszenie objawów już 15 minut po ekspozycji alergenowej. Wykazano również, że rupatadyna w dawce 10 mg dwukrotnie silniej ogranicza objawy ANN, poprawia jakość życia pacjentów, zmniejsza stężenie IgE oraz eozynofilię w porównaniu do 10 mg lewoceteryzyny. Rupatadyna była dobrze tolerowana, a odsetek działań niepożądanych był o 50% mniejszy niż w grupie lewoceteryzyny.
      Alergiczny nieżyt nosa o ciężkim przebiegu istotnie upośledza jakość życia pacjentów. W opublikowanych w tym roku badaniach rupatadyna okazała się wysoce skuteczna w leczeniu ciężkich objawów ANN. Wśród 360 chorych po 4 tygodniach leczenia wykazano zmniejszenie stopnia ciężkości choroby, ciężkie objawy utrzymywały się jedynie u 3,6%, a u 60% ANN oceniono jako lekki.
      Dotychczas stosowane leki przeciwhistaminowe cechuje brak wpływu na obturację nosa. Wyniki badań przeprowadzonych z wykorzystaniem rinomanometrii akustycznej wskazują, że rupatadyna wykazuje korzystny efekt w obturacji nosa u chorych z przewlekłym, alergicznym nieżytem nosa.
      Nowoczesne leki przeciwhistaminowe stanowią pierwszą linię terapeutyczną u chorych na pokrzywkę. W uporczywych pokrzywkach zwiększenie dawki nowoczesnych LP II generacji nawet do 4 tabletek na dobę jest całkowicie zgodne z międzynarodowymi standardami leczenia. W przypadku braku poprawy po zastosowaniu wyższych dawek LP można rozważyć włączenie alternatywnych metod leczenia. Należą do nich: połączenie LP blokującego receptor H1 z blokerem H2, połączenie LP z lekiem antyleukotrienowym, monoterapia takimi lekami jak: ketotifen, montelukast, oksatomid, doksepin (dla wszystkich alternatywnych wariantów leczenia: niski poziom dowodowy przeprowadzonych badań). Włączenie do leczenia steroidów systemowych, cyklosporyny A, sulfasalazyny, metotreksatu związane jest przeważnie z występowaniem poważnych działań niepożądanych, które uniemożliwiają regularne stosowanie tego rodzaju terapii.
      Przeprowadzone badania kliniczne wykazały wysoką skuteczność rupatadyny w leczeniu pokrzywek o różnej etiologii. Zalecana dawka leku to 10 lub 20 mg, jednak rupatadyna jest również wymieniana w zaleceniach EAACI/GA2LEN wśród leków, które w uporczywych pokrzywkach mogą być stosowane w dawkach 4 - krotnie większych od dawki podstawowej. Biorąc pod uwagę silny efekt przeciwhistaminowy, właściwości przeciwzapalne oraz dodatkowy mechanizm działania anty - PAF, rupatadyna wydaje się ciekawą propozycją terapeutyczną dla chorych z przewlekłą, oporną na leczenie pokrzywką.
      Na podstawie obecnego stanu wiedzy u pacjentów chorujących na alergiczny nieżyt nosa i pokrzywkę zaleca się stosowanie nowoczesnych LP II generacji z dodatkowym działaniem przeciwzapalnym - należy również brać pod uwagę korzyści płynące z zastosowania leków o dodatkowych mechanizmach działania np. anty-PAF.

Piśmiennictwo u autorów.

Informacja o autorach - prof. dr hab. Anna Bodzenta-Łukaszyk - Kierownik Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku; dr hab. Ziemowit Ziętkowski - adiunkt w tej Klinice.

Ziemowit Ziętkowski, Anna Bodzenta-Łukaszyk
Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku

Biuletyn nr 5/2011 - pismo Okręgowej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Białymstoku.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020